Medicare couvre généralement le vaccin Covid-19, y compris toutes les versions mises à jour, sans frais pour les bénéficiaires. Cependant, certaines personnes ont été facturées ou refoulées en raison de problèmes récents avec la facturation de la pharmacie et les mises à jour du système, ainsi qu'un retard entre les recommandations formelles de la FDA et du CDC.
Voici ce que les bénéficiaires de Medicare doivent savoir pour obtenir le vaccin Covid-19 cet automne.
Medicare couvre-t-il les vaccinations Covid-19?
La couverture de Medicare du vaccin Covid-19 relève de Medicare Part B, qui couvre également d'autres vaccins préventifs comme la grippe et la pneumonie. Cela signifie que vous ne devriez pas avoir à payer de copaiement, de franchise ou de tout autre coût inconditionnel pour le vaccin lui-même ou pour son administration, tant que le fournisseur accepte l'attribution de Medicare.
Cette couverture s'applique que vous ayez un Medicare d'origine ou un plan d'assurance-maladie (MA). Les plans MA doivent, au minimum, couvrir tout ce qui est Medicare. Si votre plan Medicare Part B couvre le vaccin Covid-19, votre plan MA doit également le couvrir. Cependant, si vous avez un plan Medicare Advantage, vous devrez peut-être vous rendre dans une pharmacie ou un fournisseur qui se trouve dans le réseau de votre plan.
La plus grande source de confusion et de barrière aux bénéficiaires de Medicare obtenant son vaccin Covid-19 couvert par Medicare est l'échec du CDC à adopter officiellement les recommandations du vaccin Covid-19 de la FDA 2025-26 Covid-19.
Le Comité consultatif des pratiques d'immunisation (ACIP), un comité du CDC composé d'experts, n'a pas encore voté sur les recommandations mises à jour et leur donner son cachet d'approbation.
En juin, le secrétaire du HHS, Kennedy, a supprimé les 17 membres du panel, déclarant dans un communiqué de presse, «un balayage propre est nécessaire pour rétablir la confiance du public dans la science des vaccins» et «les nouveaux membres de l'ACIP priorisent la santé publique et la médecine fondée sur des preuves».
Pourquoi certaines personnes se voient refuser la couverture
Malgré la politique de Medicare de couvrir le vaccin, certains participants à Medicare se voient refuser une couverture à tort pour le nouveau vaccin Covid-19 dans les pharmacies. Cela est dû en partie à un environnement réglementaire éclaté, créant une confusion pour les patients et les pharmaciens.
Le Comité consultatif du CDC sur les pratiques de vaccination (ACIP) s'est réuni le 25 juin. Malgré l'avis concernant la réunion publiée au Federal Register le 9 juin, y compris les votes de recommandation pour les vaccins Covid-19 en vertu des «affaires à considérer», le vote n'a pas eu lieu. Ils ont cependant approuvé des recommandations pour les vaccins contre les RSV et la grippe saisonnière.
Approbation de la FDA vs recommandation CDC. Le nouveau vaccin Covid-19 a reçu l'approbation de la US Food and Drug Administration (FDA) pour des groupes spécifiques, y compris ceux de 65 ans et plus et ceux qui ont certains problèmes de santé sous-jacents qui augmentent leur risque de Covid-19 sévère. L'approbation de la FDA à elle seule ne garantit pas l'accès au vaccin.
Dans 18 États et Washington, DC, les pharmaciens ne sont autorisés à administrer un vaccin que s'il a également été recommandé par le Comité consultatif du CDC sur les pratiques de vaccination (ACIP), a déclaré Brigid Groves, vice-président des affaires professionnelles de l'American Pharmacist Association, comme indiqué par Politifact.
L'absence de recommandations officielles a créé un « patchwork réglementaire » où certaines pharmacies ne tiennent pas d'administration du vaccin à quiconque, ou ne l'offre qu'avec une ordonnance d'un médecin.
Voici les principales raisons de ces refus:
- Règlements spécifiques à l'État: Un certain nombre d'États ont des lois ou des réglementations qui empêchent les pharmaciens de donner des vaccins qui ne sont pas sur la liste recommandée par l'ACIP, même si la FDA les a déjà autorisés. Cela signifie qu'une personne pourrait être éligible au vaccin sous les critères de la FDA, mais la pharmacie est légalement incapable de l'administrer jusqu'à la fin de la recommandation ACIP.
- Ces États sont: Colorado, Connecticut, Géorgie, Iowa, Kentucky, Maine, Maryland, Massachusetts, Montana, Nevada, New Jersey, Nouveau-Mexique, Caroline du Nord, Oregon, Pennsylvanie, Caroline du Sud, Virginie et Virginie-Occidentale.
- Le passage à un marché commercial post-pandémique: Les vaccins Covid-19 sont passés au marché commercial après Le secrétaire Kennedy a déclaré en août que l'urgence de la santé publique était terminée. Alors que Medicare continue de couvrir les séries de vaccins et les boosters, le processus de facturation et de remboursement a changé. Certaines pharmacies peuvent être confrontées à des obstacles administratifs ou sont confus au sujet des nouveaux codes de facturation, ce qui les amenait à refuser la couverture pour éviter les problèmes.
Que se passe-t-il si on vous refuse la couverture
Selon Newsweek, certains bénéficiaires de Medicare qui se sont vu refuser la couverture du vaccin Covid-19 ont été invités à payer de sa poche, avec des coûts dépassant 200 $.
Par exemple, une femme en Californie s'est initialement refusé la couverture parce que le vaccin « n'était pas dans le système Medicare ». Elle a choisi de payer 225 $ de sa poche pour le coup. Dans un cas similaire, un couple au Texas a rencontré le même déni, mais a pu obtenir ses photos après que Medicare ait mis à jour son système.
Si vous avez Medicare et répondez aux critères de la FDA, un déni pour un vaccin couvert est inapproprié. La FDA a approuvé le vaccin Covid-19 pour les personnes de 65 ans et plus.
Si vous avez du mal à obtenir votre vaccin, confirmez d'abord votre éligibilité en fonction des critères de la FDA, contactez Medicare directement à 1-800-Medicare pour obtenir de l'aide.
Appelez votre pharmacie avant de partir. Avec toute la confusion par rapport à l'approbation de la FDA vs CDC et de la nécessité de mettre à jour les systèmes informatiques pour traiter correctement les autorisations de vaccinations chez les compteurs de pharmacie, cela vaut un appel téléphonique à votre pharmacie locale avant de partir.